Décès à l'urgence : l'Hôpital Anna-Laberge applique trois recommandations

Me Marilynn Morin a rendu public son rapport en lien avec le décès d’un Châteauguois survenu à l’urgence de l’Hôpital Anna-Laberge avant qu'il voit un médecin le 28 février 2024.  La coroner a constaté que les trois recommandations qu’elle souhaitait émettre ont été réalisées avant le dépôt de son rapport.

L’homme de 41 ans de Châteauguay, qui a d’abord éprouvé un malaise à son lieu de travail, est décédé d’une dissection aortique aiguë. Une mort qualifiée de naturelle par la coroner.

M. Smith ne présentait pas d’antécédent médical pertinent. 

Depuis le décès et avant le dépôt du rapport, le 10 mars, le Centre intégré de santé et services sociaux de la Montérégie-Ouest a entrepris certaines démarches.

«Les circonstances entourant le décès de M. Smith ont fait l’objet de différentes démarches internes par le CISSS de la Montérégie-Ouest, dont fait partie l’Hôpital Anna-Laberge, écrit Me Morin dans son rapport. De ce fait, les recommandations que j’envisageais émettre sont maintenant futiles puisqu’elles ont été réalisées en amont. »

Ce qui a été fait

Parmi celles-ci, la révision du niveau de priorité par la Direction des soins infirmiers et de l’enseignement universitaire. Le niveau de priorité accordée était conforme et le délai d’évaluation a été respecté.

Le Conseil des médecins, dentistes et pharmaciens a procédé à une évaluation du dossier médical. La conclusion est que l’orientation de l’usager vers une aire de traitement distincte n’aurait rien changé.

Le Service de gestion de la qualité et des risques du CISSSMO a indiqué à la coroner qu’il n’y avait pas eu de déclaration accident-incident. Le fait d’avoir dirigé l’usager vers une aire de civière n’aurait pu éviter le décès ni l’accélérer. Cependant, cet enjeu est déjà suivi dans un autre plan d’action d’amélioration. 

Fil des événements

Durant sa pause repas, la victime, la victime a ressenti une douleur subite et vive au dos. Comme elle ne s’estompe pas, une ambulance a été appelé vers 13 h 18.

Plus d’une heure plus tard, les ambulanciers dirigent M. Smith à l’hôpital de Châteauguay après avoir procédé à son évaluation. L’homme est conscient, ses signes vitaux sont normaux, mais sa pression artérielle est élevée. Il a pu communiquer aux ambulanciers que la douleur diminuait.

Entre 14 h 48 et 14 h 52, le personnel infirmer a fait une évaluation afin de déterminer la priorité pour une réévaluation. Celle-ci est établie au niveau 3, ce qui signifie 30 minutes avant la prochain évaluation.

M. Smith s’est ensuite déplacé pour un prélèvement sanguin. Peu après son retour dans la salle d’attente, il bouge en raison de la douleur, marche un peu puis s’installe dans une autre section de la salle d’attente.

Quelques minutes plus tard, une proche qui l’avait accompagné le retrouve assis au sol, avec un teint changeant et une respiration qui cesse.

Le personnel infirmier s’est dirigé auprès de lui et a constaté rapidement un arrêt cardiorespiratoire. 
Des manœuvres de réanimation ont été entamées vers 15 h 20 alors que M. Smith est dirigé vers la salle de choc de l’urgence.

Déjà, une dissection aortique est suspectée. Une transmission massive de produit sanguin est entreprise, mais les fonctions cardiorespiratoires n’ont jamais repris.

Le décès a été constaté peu après.